Lucky MEX 999 Year 2

Customer registration form

แบบฟอร์มลงทะเบียนร่วมกิจกรรมลุ้นโชคกับ ChemEx

ข้อมูลผู้ลงทะเบียน

กรอกข้อมูลสำหรับลงทะเบียน ช่องที่มี * จำเป็นต้องตอบ

ชื่อ (First name)

นามสกุล (Last name)

อีเมล (Email)

เบอร์โทรศัพท์มือถือ (Mobile)

LINE ID

บริษัท/หน่วยงาน/มหาวิทยาลัย (Company/University)

ฝ่าย / แผนก / คณะและภาควิชา (Unit / Faculty & Department)

ตำแหน่งงาน (Job Position)

ตำแหน่งงานอื่นๆ (Job Position (specify))

ชื่ออาจารย์เจ้าของแล็บวิจัย (Lab PI name — ไม่บังคับ)

กรอกชื่อและนามสกุลเป็นภาษาไทย ไม่ต้องใส่ตำแหน่งทางวิชาการ เช่น ศ. / รศ. / ผศ.

หมายเลขลุ้นโชคที่ปฏิทินของคุณ (Your lucky number)

ที่อยู่สำหรับจัดส่งรางวัล (Shipping address)

ประเทศ (Country)

ชื่อพนักงานขายที่ดูแลท่านเป็นประจำ (หากมี)

เลือก 1 คน หากไม่มีผู้ดูแล ให้เลือก “ไม่ได้มีติดต่อก่อนหน้านี้”